ترمیم یا تعویض دریچه قلب؛ چه زمانی و با چه روشی؟
نویسنده و بازبین علمی: دکتر حسین نوید، متخصص قلب و عروق و فلوشیپ نارسایی پیشرفته قلب و پیوند قلب
آخرین به‌روزرسانی: ۹ آبان ۱۴۰۵
تشخیص بیماری دریچه قلب همیشه به معنی نیاز فوری به عمل نیست. بعضی بیماران فقط به پیگیری منظم نیاز دارند؛ در برخی دیگر، ترمیم یا تعویض به‌موقع دریچه می‌تواند از آسیب بیشتر قلب جلوگیری کند. تصمیم مناسب به نوع دریچه، شدت بیماری، علائم و اثر آن بر قلب بستگی دارد.
تفاوت ترمیم و تعویض دریچه چیست؟
در ترمیم دریچه، بافت اصلی دریچه حفظ می‌شود و پزشک یا جراح مشکل ساختاری آن را اصلاح می‌کند؛ برای مثال، شکل حلقه یا حرکت لت‌های دریچه اصلاح می‌شود تا نشت کاهش یابد.
در تعویض دریچه، عملکرد دریچه بیمار را یک دریچه جایگزین بر عهده می‌گیرد. در جراحی معمولاً دریچه آسیب‌دیده برداشته می‌شود؛ در برخی روش‌های کاتتری، دریچه جدید داخل دریچه قبلی قرار می‌گیرد.
آیا ترمیم همیشه بهتر از تعویض است؟
خیر. حفظ دریچه طبیعی، زمانی ارزشمند است که نتیجه قابل‌اعتماد و بادوامی داشته باشد. برای مثال، در بسیاری از موارد نارسایی اولیه میترال ناشی از تغییرات دژنراتیو، ترمیم بادوام بر تعویض ترجیح دارد.
اما دریچه‌ای که به‌شدت تخریب، کلسیفیه یا تغییرشکل یافته است، ممکن است برای ترمیم مناسب نباشد. امکان ترمیم به علت بیماری، ساختمان دریچه و تجربه تیم درمان وابسته است. هدف، صرفاً حفظ دریچه به هر قیمت نیست؛ هدف، عملکرد مناسب و پایدار آن است.
چه زمانی پیگیری کافی است؟
اگر بیماری به حد نیاز به مداخله نرسیده باشد، پزشک ممکن است پیگیری دوره‌ای با معاینه و اکو را توصیه کند. فاصله بررسی‌ها برای همه یکسان نیست و به شدت بیماری و تغییرات آن بستگی دارد.
پیگیری به معنی بی‌اهمیت‌بودن بیماری نیست. تنگی نفس جدید، کاهش توان فعالیت، درد سینه، غش یا افزایش ورم را پیش از موعد ویزیت بعدی گزارش کنید.
آیا بیمار بدون علامت هم ممکن است به عمل نیاز داشته باشد؟
بله. نداشتن علامت همیشه به معنی بی‌خطر بودن بیماری شدید دریچه‌ای نیست. تغییر اندازه یا عملکرد بطن، افزایش فشار ریوی و سایر یافته‌های اکو ممکن است نشان دهند که زمان مداخله رسیده است.
گاهی فرد به‌تدریج فعالیت خود را کم می‌کند و تصور می‌کند علامتی ندارد. پزشک ممکن است برای روشن‌شدن وضعیت، بررسی تکمیلی یا تست فعالیت تحت نظارت درخواست کند. لازم نیست بیمار برای تصمیم‌گیری حتماً منتظر تنگی نفس شدید بماند.
داروها چه نقشی دارند؟
داروها می‌توانند علائم، فشار خون، ضربان یا تجمع مایع را کنترل کنند، اما معمولاً تنگی ساختاری و ثابت دریچه را برطرف نمی‌کنند.
در نارسایی ثانویه میترال که به‌دنبال تغییر شکل یا ضعف بطن ایجاد شده است، درمان مناسب نارسایی قلبی و در صورت اندیکاسیون، درمان هماهنگ‌سازی ضربان قلب، بخش اساسی درمان است. پس از بهینه‌کردن این درمان‌ها، نیاز به مداخله روی دریچه دوباره ارزیابی می‌شود.
روش‌های اصلی درمان دریچه قلب
۱. جراحی ترمیم یا تعویض
جراحی ممکن است از طریق بازکردن جناغ یا در بیماران منتخب، با برش کوچک‌تر انجام شود. روش مناسب به دریچه درگیر، ساختمان قلب و نیاز به عمل‌های هم‌زمان بستگی دارد. کوچک‌تر بودن برش به‌تنهایی نشان‌دهنده بهتر بودن نتیجه برای همه بیماران نیست.
۲. بازکردن تنگی دریچه با بالون
در بعضی بیماران مبتلا به تنگی روماتیسمی میترال، اگر ساختمان دریچه مناسب باشد، می‌توان با بالون محل چسبندگی لت‌ها را باز کرد. وجود لخته در دهلیز چپ یا نارسایی قابل‌توجه میترال می‌تواند مانع انتخاب این روش شود.
بالون برای همه انواع تنگی دریچه مناسب نیست. کاربرد و دوام نتیجه آن در تنگی روماتیسمی میترال با تنگی کلسیفیک دریچه آئورت یکسان نیست.
۳. ترمیم لبه‌به‌لبه از راه کاتتر
در روش TEER، وسیله‌ای از راه کاتتر به دریچه رسانده می‌شود تا با نزدیک‌کردن بخش‌هایی از لت‌ها، نشت کاهش یابد. این روش برای برخی بیماران مبتلا به نارسایی میترال یا سه‌لتی کاربرد دارد.
مناسب‌بودن ساختمان دریچه، شدت بیماری، وضعیت بطن‌ها و خطر جراحی در انتخاب بیمار اهمیت دارند. این روش جایگزین همگانی جراحی نیست.
۴. تعویض دریچه از راه کاتتر
شناخته‌شده‌ترین نمونه، کاشت دریچه آئورت از راه کاتتر یا TAVI است. در این روش دریچه زیستی جدید معمولاً از طریق رگ به قلب رسانده می‌شود و داخل دریچه بیمار قرار می‌گیرد.
انتخاب میان TAVI و جراحی به سن، طول عمر مورد انتظار، ساختمان دریچه و عروق، بیماری‌های همراه و برنامه درمان در سال‌های آینده بستگی دارد. این روش صرفاً محدود به افرادی نیست که تحمل جراحی ندارند؛ در عین حال، برای همه بیماران هم بهترین انتخاب نیست.
آیا کاتتر همیشه از سرخرگ وارد می‌شود؟
خیر. مسیر ورود به نوع اقدام بستگی دارد. در بسیاری از موارد TAVI از شریان ران استفاده می‌شود، اما اقداماتی مانند ترمیم کاتتری میترال معمولاً از مسیر وریدی انجام می‌شوند.
کمتر بودن تهاجم نیز به معنی بی‌خطر بودن نیست. خون‌ریزی، آسیب عروقی، سکته یا مشکلات دریچه از عوارض احتمالی مداخلات هستند و خطر هر روش باید برای همان بیمار بررسی شود.
دریچه سه‌لتی و دریچه‌های سمت راست هم اهمیت دارند
نارسایی شدید سه‌لتی می‌تواند با ورم پا، تجمع مایع شکم و اختلال عملکرد بطن راست همراه باشد. در بعضی بیماران، ترمیم هم‌زمان آن هنگام جراحی دریچه‌های سمت چپ مطرح می‌شود؛ در دیگران، جراحی مستقل یا درمان کاتتری بررسی می‌شود.
بنابراین نباید دریچه‌های سمت راست را کم‌اهمیت دانست یا ارزیابی آن‌ها را تا مراحل بسیار پیشرفته بیماری به تأخیر انداخت.
چه کسی روش مناسب را انتخاب می‌کند؟
در موارد پیچیده، تصمیم با همکاری تیم تخصصی دریچه شامل متخصص قلب، جراح قلب، متخصص مداخلات و تصویربرداری قلب گرفته می‌شود. نظر و ترجیح آگاهانه بیمار نیز بخشی از تصمیم است.
در دسترس بودن یک وسیله یا روش، به‌تنهایی دلیل مناسب‌بودن آن برای بیمار نیست. نتیجه مورد انتظار، خطرات، دوام درمان و امکان مداخله در آینده باید در کنار یکدیگر بررسی شوند.
پیش از تصمیم نهایی چه بپرسیم؟
- کدام دریچه و با چه شدتی درگیر است؟
- چرا اکنون مداخله پیشنهاد می‌شود؟
- آیا ترمیم بادوام امکان‌پذیر است؟
- مزایا و محدودیت‌های جراحی و روش کاتتری برای من چیست؟
- اگر فعلاً پیگیری را انتخاب کنیم، چه زمانی باید دوباره معاینه و اکو انجام دهم؟
- پس از درمان، چه داروها و مراقبت‌هایی لازم خواهم داشت؟
منابع علمی و آموزشی
